アンケート 全4問 目安時間約1分

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※誠に申し訳ございません。
こちらは、マナラ製品をはじめてご利用のお客様限定のキャンペーンとなっております。
過去にマナラ製品を使ったことのあるお客様は、対象外となってしまいますので、
お申込みをご遠慮いただいております。
過去にマナラの製品を購入したことがなく、
以下に該当の方のみチェックして、お申込みください。




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お客様情報

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お名前 (必須) 姓: 名: 例)山田 花子
ふりがな (必須) せい: めい: 例)やまだ はなこ
性別
生年月日 (半角数字)
郵便番号 (必須) - (半角数字)例)012-3456
都道府県 (必須)
市区町村 (必須) 例)○○市△△区□町
番地以下 (必須) (半角数字)例)1-1
※番地の入力エラーにより、お届けできないケースが増えております。正確な入力をお願いいたします。
建物名 例)○○マンション101号
※建物名と部屋番号はスペースを開けずにご入力ください。
※絵文字等は使用しないでください。
電話番号 (必須) - - (半角数字) 例)03-0000-0000
※電話番号は「0」から入力をお願いいたします。
メールアドレス (必須) (半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp

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